1病情观察
1．1意识
意识的变化标志着病情的好转或恶化，重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍 ，可通过对话 、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力[1]，由于神经外科手术绝大多数采用全身麻醉 ，术后常应用冬眠疗法[2] 。因此，要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。护士记录时应作动态分析，如躁动者突然安静、昏睡，应怀疑病情恶化或排除是否用过镇静剂；深昏迷病人对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射)，提示病情好转。
1．2瞳孔
瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的重要指标。一侧瞳孔进行散大，对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力，血压升高 ，提示可能发生脑疝，应快速静脉滴注 20％甘露醇 250ml；原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆。但病人生命体征平稳，无意识障碍[2]，应加以区分 ，不能混淆。
1.3生命体征
血压升高 、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高，血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢受损；体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。
2颅内压的监护
长期以来，临床上把颅内压(ICP)作为一项重要的观察长期以来，临床上把颅内压(ICP)作为一项重要的观察指标进行直接或间接的测定。1891年 Quincke首创用腰穿来直接测量颅内压，直到 1960年 Lund2berg创用了持续 ICP记录，目前颅内压监测应用微型压力传感器，将颅内压用记录器描记下来 ，对颅内压力的动态变化进行观察。正常成人平卧时 ICP(20cmH20(1cmH20=叭098kPa)出现ICP增高时应引起高度重视[3]。特别在颅脑手术后，结合病人生命体征、意识可以预测术后出血或脑水肿 ，颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 48—72h达高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义[2]。李珍兰等[4] 主张伤后或术后连续监护 ICP的同时监测脑灌注压(CPP)，认为同时监测 ICP和CPP，不但能了解颅内压，同时还能了解脑的血流量和脑组织的含氧量。监护一般约 1周左右。在 ICP、CPP的监护下采取有效的降颅压措施 ，可避免滥用脱水剂而引起的并发症。通过观察 ICP、CPP发现 ，ICP<20cm H20、CPP>95cm H20的病人预后良好；ICP>82cmH20、CPP<68cmH20者预后较差。
3持续心电监护
重型颅脑损伤病情重 、病势急，通过床边心电监护发现 ，心电图(EKG)的改变与脑外伤的严重程度成正比，脑外伤越严重，心电图异常发生越早，病死率也越高[1]。颅脑损伤急性期(伤后 7d)EKG变化最显著，且随着病情的好转或恶化出现明显的变化[5]。颅脑损伤 EKG异常改变是由于脑循环障碍而影响心血管系统。重型颅脑损伤如蛛网膜下腔出血、颅内出血等不同程度影响循环。为保持脑血流量的相对恒定，机体通过植物神经系统的反射作用来调节，早期代偿性动脉压增高、每搏心输出量增加 、心率减慢、脉搏有力，以提高脑血流量；晚期失代偿性全身血管加压反应丧失，出现心率加快。急性期受脑水肿、颅内压的影响，脑血流受阻，直接影响下丘脑的功能，神经体液紊乱影响心脏的传导系统和心肌的复极化，引起明显 EKG异常改变；加上受伤机体处于应激状态 ，儿茶酚胺增加及电解质紊乱均可导致 EKG不同类型的异常改变。
4监测血糖的动态变化
有资料表明：脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重 ，预后越差[6] 。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。其机制可能为下丘脑腹内侧核和脑干原发或继发损伤所致。该区域损伤后交感神经2肾上腺髓质系统的兴奋性升高，血液中儿茶酚胺增高而导致胰高血糖素分泌增加，同时抑制了胰岛素的分泌。前者使肝糖原大量分解，血糖增高，后者降低了血糖的转换功能。又因脑外伤后生长激素增高也可使血糖升高。因此 ，应对新人院者急查血糖后，每隔 1—3d复查 1次，以便动态观察血糖值，了解颅脑损伤程度。对血糖明显增高者用 0．9％氯化钠注射液或 5％葡萄糖注射液加胰岛素治疗 ，控制血糖升高 ，以防加重脑损害。
5体位及皮肤护理
病人病情不稳定或随时有呕吐者采取平卧头偏向健侧 ，病情稳定后 ，将头部抬高 15—30。，以利静脉回流，降低颅内压。对去骨瓣减压者避免骨窗处受压，如小脑 、脑干肿胀和后颅手术者，宜取侧俯卧位 ，8h内禁用枕头 ，防止脑干和枕部受压，引起枕部受压，引起枕骨大孔疝[7]。每 2h翻身 1次，并按摩皮肤受压处，同时保持床单平整、干燥，防止发生压疮。
6加强呼吸道护理
6．1吸痰
及时彻底清除口腔及呼吸道分泌物 、呕吐物和血液。从口腔、鼻腔或气管插管处深入气管内吸痰[1]。为彻底清除呼吸道分泌物，采用翻、拍、滴 、吸、喷结合的护理方式[8] 。翻：每 2h翻身 1次，使痰液不至于淤积，从而达到顺位引流；拍 ：通过外力震动背部 ，使痰液从小支气管流人大支气管易于吸出；滴：吸痰前滴人生理盐水加庆大霉素，使其刺激咳嗽稀释痰液，帮助排痰吸痰：吸痰时由浅入深，先吸近后吸远处 ，避免将痰液推下 ，选择比较柔软的一次性硅胶管，以防黏膜损伤，吸痰一次换吸痰管一根 ，防止交叉感染；喷 ：用生理盐水加糜蛋白酶雾化吸人，每日四次。吸痰后听诊肺部，评价效果，观察痰的性质、颜色及量、粘稠度。若痰量增多、色黄或绿且伴有体温升高时 ，应考虑有呼吸道感染的可能，应留痰作细菌培养和药敏实验。
6．2给氧
重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧 ，应确保有效供氧，一般供氧浓度在 30％～50％，保持血氧饱和度>95% [ 3]。
6．3加强口腔及气管切开的护理
昏迷病人往往张口呼吸，口腔黏膜干燥 ，唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每日用生理盐水棉球擦洗口腔 3～4次。气管切开要严格无菌操作，气管内套管每 4h消毒更换一次，外套管用无菌盐水纱布遮盖，注意切口消毒。
7 脱水治疗的护理
用20％甘露醇 250m1加地塞米松 10mg，30min内快速静脉滴注，呋塞米 20～40mg静脉注射 ，每 q6～8h1次，交替使用，脱水治疗期间记录 24h出入量 ，脑肿胀高峰期控制输液量< 2000ml/qd，伤后 3d内保持轻度脱水状态[7]。每天查电解质、尿素氮、肌酐，以了解有无电解质紊乱和肾功能损害，有肾功能不全者慎用甘露醇和不用对肾有损害的药物。要注意保护静脉，甘露醇对组织刺激性强，若渗入皮下，可致组织坏死。护士要勤观察，发现穿刺处皮肤肿胀 ，应用 50％硫酸镁局部湿敷或封闭，并更换另一肢体静脉穿刺。
8亚低温治疗的护理
近年来研究结果表明，轻 、中度低温(35～30℃)治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍，减轻脑病理组织学和生化损害程度[9]。降温越早越好[7.10]，须抢在脑水肿发生前开始，以阻断恶性循环，保护脑细胞。应保持较低的室温(18~20℃)，降温前先行人工冬眠，待病人反射消失 、进入冬眠状态后再开始降温。降温速度以每小时 1℃为宜，降温标准以肛温 32～35 ℃为宜 ，一般持续 3～7d。冬眠降温期间严密观察病情，监测生命体征 ，防止冬眠所致低血压发生 ，防止降温所致局部冻伤。做好基础护理。
9加强营养支持疗法
重型颅脑损伤常出现较长时间昏迷，出现吞咽及进食困难。由于伤后病人呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，易引起不同程度的营养不良，影响疾病的治疗和预后。常用的营养供给方式有肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)两[11]。经动物及人体实验证明，EN和 TPN均能达到营养支持的目的，对代谢的影响无明显差异，TPN的费用高，适应症要求严格，易引起各种并发症，病人难以长期使用；EN的使用方法比较安全、简便 、经济 ，费用仅为 TPN的 1/10[ 12]，且 EN对维持胃肠功能较 TPN有较多的优越性。颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道有消化吸收功能健全，因此应首选 EN。早期进行 EN可降低感染发生率，一般伤后或术后48h内置鼻胃管[13]。周小波等[14] 认为长期留置鼻胃管可导致鼻、咽、食道黏膜糜烂 、出血 ，主张对需要长期营养支持的病人行经皮胃镜下胃造漏术肠内营养。定时从胃管或造漏管灌注或持续滴注匀浆膳、混合奶、要素膳等肠内营养液。每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后注意观察有无腹胀 、腹泻、便秘 、呕吐、食物返流等，一旦出现不良反映 ，应对症处理，并根据血液检验调整营养配方。如抽出的胃液为咖啡色或病人排柏油样便1 ，应用去甲肾上腺素冰盐水洗胃[3.15] ，冲洗干净后注入氢氧化铝凝胶，每 q6～8h 1次，每次 30 -50ml，同时注入 5％碳酸氢钠，使胃酸 ph值>4[15]。并严密观察血压、脉搏及面色的改变 ，避免发生失血性休克。
10 预防尿路感染
颅脑损伤病人常因伤后尿失禁或不能自行排尿而留置尿管，然而留置尿管易发生尿路感染。陈汝纯[16]报道，颅脑损伤留置尿管发生菌尿率 41．16％，而且留置尿管时间越长，发生菌尿率越高。并观察到多饮水的病人菌尿率明显低于少饮水的病人。因此 ，男病人可安置阴茎套或外接尿袋；对病情需要必须留置尿管时，要加强护理。严格无菌操作，选择大小适宜的尿管 ，插管时充分润滑，动作轻柔 ，避免损伤黏膜；维持密闭式引流，保持引流通畅；在病情允许时鼓励其多次饮水；尽量缩短留置导尿管的时间；用 0．15％～I％活力碘棉球擦洗尿道外口，每日2-3次；早期进行膀胱训练。
11加强恢复期功能锻炼及心理护理
护士应主动与病人沟通，做好病人的心理疏导工作，鼓励病人及家属树立信心，并将有关功能锻炼的常识交给病人及家属，以取得他们的配合 ，达到早期康复。
综上所述，多重型颅脑损伤病人要进行全方位的整体护理，全面地观察病情 ，及时发现病情变化，并积极采取有效措施。在治疗护理原发伤 、保护和恢复脑功能的同时，加强营养支持，以增加机体抵抗力，减少并发症的饿发生，提高治愈率。并应加强功能锻炼，提高病人自理能力，降低致残率。
