“描述”是对基本病变影像学表现的记录,是形成正确“印象”或“诊断”的基础,应注意全面细致的书写。要牢记影像诊断的基本原则,“全面观察具体分析”。
重点叙述病变的部位、性质(如渗出、肿块、增生、破坏等)、数目、大小、形态、边缘、密度(CT值)、信号(MR)及与相邻结构的关系,如系造影或CT、MR增强检查,尚应叙述病变的相应表现。要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。应简要描述片内已显示但未发现病变的其它组织和器官。注意观察片内已显示的要求投照部位以外的部分,不要遗漏病变。还应注意,当由于病人的原因而不能行标准方法检查时,在“表现”叙述开始时应予以说明。
报告最后的“印象”(或“诊断”)是诊断报告书的最终结论,需特别注意其准确性,要求如下:
1、“印象”应与“表现”所述内容必须相符,绝不能有相互矛盾和相互混淆。也不应“印象”或“表现”书写时有所遗漏,即“表现”已述,然无相应的“印象”,或反之。
2、如“表现”中未发现异常,则“印象”应诊为“正常”或“未见异常”。
3、若“表现”中发现异常,应在“印象”中指明病变的部位、范围和病变的性质,如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发灶及门静脉右支内瘤栓”。
4、若“表现”中发现异常,但不能确定病变性质时,“印象”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查或几种可能的性质,并依可能性大小进行排序。此外,还要提出进一步的检查手段。
5、当“表现”中有几种病变异常所见时,“印象”中书写应依这些病变的临床意义大小进行排序,如“左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移,胆囊结石,肝右叶肝囊肿”。
6、在“印象”书写时,更需注意不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误,否则可导致严重后果。
7、“建议”是对“印象”的必要补充,通过“建议”向临床医生反馈重要的诊断提示信息和/或有指导意义的进一步诊断和鉴别诊断的检查方法。许多时候恰当的使用“建议”可以避免主观武断造成的误诊和漏诊。
一般常用的“建议”内容包括:
(1)详查XX病或除外XX病:根据影像学表现发现可能存在与临床诊断不一致的其他疾病时使用。
(2)进一步XX检查:提示临床医生使用对诊断的某些方面更有力的检查方法以完善诊断或鉴别诊断。无论阳性诊断或阴性诊断病例,都可以通过恰当地使用敏感性和特异性更高的检查方法使诊断进一步明确,避免错漏。
(3)进一步增强检查:提示临床医生使用对比增强方法显示病变血液动力学方面的特点以利于完善诊断或鉴别诊断。
(4)结合临床:在临床病史不详细或临床医生具有更专业知识或病史资料的情况下,请临床医生综合分析临床资料和影像表现作出判断。
(5)对比老片:如果复诊病人不能提供全面的旧片资料且临床医生可能掌握病人情况更多时,提示临床医生对比旧片作出更准确的对比分析。
(6)定期复查:在某些检查存在不明显病变(随时间推移可能变为明显)被遗漏的可能性或所怀疑疾病具有动态变化特点时,提示临床医生嘱患者定期复诊重新检查已确定或排除疾病诊断。应根据不同情况明确注明适当的复查时间。对于某些阴性诊断结果尤其有意义,如:外伤、急腹症等。