2011年“医疗质量万里行”活动方案
根据卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》，结合省卫生厅的具体要求，在总结近年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想
根据卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动内容及责任分工
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、第二周期医院评审以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，提高医疗质量，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
(一)继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量和医疗安全意识。
1.建立医疗质量院、科、医务人员三级管理体系，制定并组织实施医疗质量与安全管理持续改进方案，医疗质量管理委员会每季度召开一次会议，科室医疗质量和安全管理小组每月召开一次质控会，分析总结医疗质量过程中存在的问题及隐患，提出整改措施。（责任人：李永军）
2.继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育培训，每半年召开一次全员医疗质量、医疗安全培训会，不断提高医务人员服务意识、质量意识、医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，提高质量管理水平。（责任人：李永军）
3.继续采取健康讲座、健康教育、宣传栏、发放宣传资料、下乡义诊等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，保障患者合法权益。（责任人：任海燕）
(二)进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。（责任人：任海燕）
1.继续推进志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。（责任人：张战胜）
2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和《河南省便民惠民医疗服务40条》，优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好收费、药房、门诊等窗口服务，继续开展便民门诊服务，做到门诊导向、就诊流程、标识醒目准确；门诊设立咨询台，导医人员主动服务，为患者提供咨询、包裹寄存、针线包、老花镜、笔、纸等服务，免费提供轮椅、推车、开水等服务设施。缩短病人等候时间，做到每位患者排队就诊时间不得超过10分钟。加强门诊、医技科室管理，保证节假日为患者全天提供门诊服务，实行无假日医院。让人民群众切实感受我院便民、利民、惠民措施带来的方便，赢得群众理解和信任。（责任人：任海燕）
(三)进一步加强医疗质量管理与控制。（责任人：李永军）
1.医务科设质控人员专门负责全院医疗质量控制，接受上级部门的质控检查，报送质控信息，医务科对存在的问题组织整改，不断改进医疗质量。
2.继续开展临床路径、单病种质量控制、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。
3.进一步加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
(四)继续落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范相关科室建设，实施院务公开。
1.继续严格落实首诊负责制度、医师查房制度、医嘱制度、处方制度、查对制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、值班和交接班制度、医患沟通和知情同意告知制度、患者身份和腕带识别制度、临床危急值报告制度、临床诊疗管理制度、围手术期患者安全管理制度、手术分级管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、会诊、转科和转院制度、侵入性诊疗操作管理制度、医疗技术准入和管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床输血管理制度、病历书写与管理制度等医疗核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。（责任人：李永军）
2.继续按照卫生部《关于印发临床路径管理试点工作评估方案的通知》及《河南省卫生厅关于进一步推进临床路径管理工作的通知》要求，继续大力推行临床路径，临床路径管理指导评价小组每月召开一次会议，对临床路径实施过程中存在的问题、实施效果和变异情况进行分析和总结，及时修改和完善临床路径文本。临床科室每月统计每个入径病种的总例数、入径例数、出径例数、未入径例数，分析出径原因、未入径原因，并汇总后提交临床路径管理指导评价小组讨论，提高临床路径实施成功率，减少出径率，控制退出率，把临床路径工作稳步扎实地开展起来。（责任人：李永军）
3.继续推进同级医疗机构检查、检验结果互认。加强医技科室业务学习，提高技术水平，保证检查、检验操作规范，结果正确。按照卫生部办公厅《关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》要求，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。（责任人：王永红）
4.认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》，客观、准确、及时、完整、规范书写病历，继续每半月的周四下午分管医务科的院领导和医务科长组织临床科室主任检查运行病历，年底进行一次病历评比，切实加强病历内涵建设，提高病历质量。下半年争取试行电子病历，加强医院信息化建设。（责任人：李永军）
5.继续加强急诊科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设与管理，积极筹建重症医学科，做到制度健全，职责明确，有安全管理目标与措施，人员、设备、功能满足工作要求。（责任人：王永红）
6.进一步建立健全血液透析室规章制度，做到设备、人员符合《医疗机构血液透析基本标准》。（责任人：王永红）
7.继续增强院务公开意识，制定切实可行的院务公开制度及实施细则，进一步优化服务流程和内部民主管理决策。（责任人：任海燕）
8.根据卫生部办公厅《关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》要求，按规定上报白内障手术信息。（责任人：李永军）
(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。（责任人：任海燕）
1.进一步贯彻落实《护士条例》。继续完善护理工作规章制度、疾病护理常规、护理服务规范和服务标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为，维护护士的合法权益，继续做好招聘护士与编制护士同工同酬。
2.继续改进护理服务，加强护理管理。根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》和《住院患者基础护理服务项目(试行)》等文件的要求，细化分级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目，接受患者监督。
3.严格按照卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》及《河南省医院优质护理服务“十化”评价标准》，继续扎实开展优质护理服务，全院70%的病区实行“优质护理服务示范病区”，继续采取责任小组包干病人的责任制分工方式，分床到护，责任到人，建立护士绩效考核制度，根据临床护理工作量合理调配护士人力，营造良好执业氛围。
(六)继续贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，做好医疗技术临床应用管理。（责任人：李永军）
1.继续完善医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，做好第一类医疗技术的目录编排和管理，同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用的申报工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
2.继续做好心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的申报工作。
3.建立《手术分级管理制度》和《医院手术分级目录》，根据风险性和难易程度，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应的手术权限，建立定期能力评价与再授权机制。
4、继续实施《医疗技术风险预警机制》和《医疗技术损害处置预案》。
(七)进一步推进临床合理用药。（责任人：赵红星）
1.继续实施药事管理委员会制度和职责，对临床科室进行定期的指导、监督、检查、考核和评价工作。
2.继续落实《中国国家处方集》，加强全体医护人员抗菌药物合理应用知识、抗菌药物临床应用管理办法等有关知识的培训和考试。通过院科两级对药占比控制，对临床合理用药的督导检查，提高合理用药水平，降低药品比例。
3.进一步落实医院《处方点评制度》，每月进行处方点评，对不合理处方进行处罚。
4.进一步建立健全《抗菌药物使用分级管理制度》，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
5.继续严格控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6.继续认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.继续落实毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。
8.进一步落实临床药师制度，建立健全临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。（责任人：王永红）
1.继续推进与落实“病人安全目标”。
2.继续实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3.继续落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
(九)进一步加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。（责任人：田茂成）
1.继续落实医院感染管理委员会制度和职责，医院、感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系定期对临床工作进行指导、检查、评价和总结。
2.继续开展医院感染监测，建立《医院感染信息报告制度》。做到及时发现问题、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3.继续加强手术室、血液透析室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4.进一步落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。
5.贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术与置管前、中、后的各项操作技术符合医院感染防控要求。
6.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，进一步落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作，减少或延缓多重耐药菌的产生。
7.感控科进一步加强对医务人员和重点科室的感控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
(十)继续加强对微生物实验室生物安全、质量控制和管理，健全制度、设施到位；加强人员培训和管理；建立应急预案；加强监督检查和落实。（责任人：王永红）
(十一)继续加强临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障用血安全。（责任人：王永红）
1.严禁非法采集血液。
2.临床输血管理委员会履行职责，继续做好临床用血的规范管理，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。
3.医务人员要做到科学合理使用血液。临床科室应根据实际工作情况，制定年、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。
4.输血科要配备合理的技术人员、设备设施。建立健全质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。
5.严格落实科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案。
(十二)继续完善定期排查安全隐患的工作机制，进一步加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。（责任人：王永红）
1.建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，并组织落实。
2.继续加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3.进一步确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4.继续加强对放射源、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强安全生产人员的业务培训及全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）做好对全院医务人员《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》的培训工作。（责任人：李永军）
（十四）开展医疗机构抗菌药物专项整治活动。（责任人：赵红星）
继续落实医院制定的《抗菌药物临床应用专项治理行动工作方案》。落实双十制度，每月在中层会上通报抗菌药物双五排名情况。
（十五）贯彻落实《放射诊疗管理规定》，相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。（责任人：王永红）
1.严格按照放射诊疗管理规定，做好我院放射诊疗行政许可证的定期审批工作。
2.继续做好放射诊疗设备定期检测工作，放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
三、活动步骤
(一)动员部署(2011年5月)。
结合2010年 “医疗质量万里行”活动开展情况，制定2011年“医疗质量万里行”活动具体实施方案，明晰重点，分工明确，责任到人。
(二)组织实施(2011年6月-10月)。
1.自查自纠。2011年7月底前完成自查工作，对自查中发现的问题立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
2.接受督导检查。自2011年8月1日至9月30日，接受市卫生局和省厅对我院“医疗质量万里行”的督导检查，对检查所存在的问题和不足，及时整改并建立健全长效管理机制。
（三）总结提高（2011年11月—12月）。
在认真整改的基础上，对活动开展情况进行系统总结，全面提高医疗质量、不断创新医疗服务、切实保障医疗安全，促进医院管理跃上新台阶。
四、工作要求
(一)提高认识，加强组织领导。
充分认识深入开展2011年“医疗质量万里行”活动的重要意义，进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，保障医疗安全，加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医务人员的质量、安全意识，各分管院长继续做好自己所分管的工作，确保活动取得实效。
（二）加强宣传引导，营造良好氛围。
动员广大医务人员积极参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展，建立健全医疗质量管理与控制体系，结合“三好一满意”活动，对服务好、质量好、医德好、群众满意的先进人物和事件采取多种方式宣传推广，为医院改革和发展营造良好的社会氛围。
（三）完善监管制度，建立长效机制。
不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，不断提高医疗服务水平和质量，让人民群众感受到更多实惠。
二〇一一年八月一日
